대사증후군 예약하기
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1단계
예약자 확인
2단계
개인정보제공동의
3단계
설문작성
| 이름 | |
| 휴대폰 번호 | - - |
| 생년월일 | |
| 성별 | |
| 안내사항 | 이름과 휴대폰 번호를 정확히 기입 하셔야 예약이 정상적으로 진행됩니다. |
★ 본 동의서는 만 20세 이상 서울특별시 주민의 건강 증진을 위하여 시행하고 있는 대사증후군 관리사업 참여에 대한 동의로
아래와 같이 보건소 건강관리센터(대사증후군) 관리대상자의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.
내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.
※ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령에 의거하여 안전하게 관리되고 목적 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용되거나 타 기관에 제공되지 않습니다.
※ 기록물 보관(이관)은 자치구별 절차에 따르며, 동의를 철회하실 때에는 관할 자치보건소에 전화하거나 서면 제출 시 간단한 본인확인을 거쳐 철회가 가능합니다.
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▶ 개인정보 수집·이용 내역
항목 |
수집·이용 목적 |
보유·이용 기간 |
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 |
- 보건소 건강관리센터사업 운영 - 대사증후군 관리사업 운영 - 대사증후군 관리사업 연동 사업 운영 |
준영구 |
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
▶ 민감정보 수집·이용 내역
항목 |
수집·이용 목적 |
보유·이용 기간 |
설문정보 건강상담 정보 진료 및 검사 정보 대사증후군 판정정보 |
- 보건소 건강관리센터(대사증후군) 관리 - 대사증후군 건강 증진·관리 - 대사증후군 관리사업 연동 사업 운영 |
준영구 |
위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
▶ 개인정보 제3자 제공 내역
항목 |
제공목적 |
제공항목 | 보유·이용 기간 |
서울특별시 서울시 자치구 보건소 |
- 보건소 건강관리센터 (대사증후군) 사업운영 현황 관리 및 관리대상자의 건강 이력 확인 |
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 설문정보, 건강상담 정보, 진료 및 검사 정보, 대사증후군 판정정보 | 제공받는 기관은 제공받은 정보를 별도 저장하거나 보유하지 않음 |
한국사회보장정보원 | - 국가건강검진연계 대상자 등록관리 확인 |
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?
