본 동의서는 서울특별시 주민의 건강 증진을 위하여 시행하고 있는 보건소 건강관리센터(대사증후군 관리)와 관련하여 아래와 같이 보건소 건강관리센터(대사증후군) 관리대상자의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. ※ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령에 의거하여 안전하게 관리되고 목적 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용되거나 타 기관에 제공하지 않습니다. ※ 동의를 철회하실 때에는 관할 자치보건소(000구 보건소, ? 0000-0000)에 전화하거나 서면 제출 시 간단한 본인확인을 거쳐 철회가 가능합니다. ▶ 개인정보 수집·이용 내역 항목 | 수집·이용 목적 | 보유·이용 기간 | 성명, 생년월일, 성별, 주소, 이메일, 휴대폰번호, 전화번호 | 보건소 건강관리센터사업 운영 대사증후군 관리 사업 운영 | 준영구 |
※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 대상에서 제외될 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ ▶ 민감정보 수집·이용 내역 항목 | 수집·이용 목적 | 보유·이용 기간 | 설문정보, 건강상담 정보, 진료 및 검사 정보, 대사증후군 판정정보 | 보건소 건강관리센터(대사증후군)관리 대상자의 건강 증진관리 | 준영구 |
※ 귀하는 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 대상에서 제외될 수 있습니다. ☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ ▶ 개인정보 제3자 제공 내역 제공받는 기관 | 제공목적 | 제공항목 | 보유·이용 기간 | 서울시 내 타 자치구 보건소, 서울시 공공보건의료재단 | - 보건소 건강관리센터 (대사증후군)관리대상자의 건강 이력 확인 - 보건소 건강관리센터(대사증후군)사업운영 현황 관리 | 성명, 생년월일, 성별, 주소, 이메일, 휴대폰번호, 전화번호 설문정보, 상담 정보, 진료 및 검사 정보, 대사증후군 판정정보 | 제공받는 기관은 제공받은 정보를 별도 저장하거나 보유하지 않음 |
※ 귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 대상에서 제외될 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ 년 월 일 동의인: (서명) 000구 보건소장 귀중 |